הדבקויות

הדבקויות בחלל הבטן מופיעות לאחר כל פגיעה ברקמה ועלולות להביא לכאבי בטן וקושי להרות ( הפרעה מכנית לפגישה בין הזרע לביצית)

הדבקויות תוארו ב 90% מהנשים שעברו כריתת מיומות בפתיחת בטן וב25% מהנשים שעברו את הפעולה בלפרוסקופיה.

מכאן היתרון לניתוח הלפרוסקופי כאשר הניתוח מבוצע בהיסטרוסקופיה אין חשש להדבקויות חוץ רחמיות.

הדבקויות אגניות - האם יש חדש?

הדבקויות אגניות נוצרת כחלק ממחלות פריטונאום כמו אנדומטריוזיס וזיהומים, או בעקבות טראומה ניתוחית. הדבקויות מהוות מעמסה כבדה על החולים ובנני משפחותיהם, כמו גם על שירותי הרפואה בעולם. היקף הבעיה החל מתגלה בשנת 1999 עם פרסום מחקר ה SCAR. הדבקויות הן גורם משמעותי בתחלואה ותמותה ואחראיות לרוב מקרי חסימת המעיים, כאב אגן כרוני, כמו גם למקרים רבים של עקרות משנית וסיבוכים ניתוחיים.

בשנים האחרונות חלה פריחה במחקר של מחלות הפריטונאום בכלל ושל הדבקויות בפרט. חברות התרופות משקיעות הון רב במציאת תכשיר למניעת הדבקויות. רופאים הנתקלים בהדבקויות אגניות באופן ספורדי או קבוע, כמו במקרה של טיפול באנדומטריוזיס, נדרשים לשאלות רבות ובינהן : מה ניתן לעשות במהלך הניתוח בכדי לצמצם יצירת הדבקויות? האם תכשירים מונעי הדבקויות יעילים? איזה תכשיר כדאי לבחור?

מטרת סקירה זו היא להביא בפני הקורא את החידושים הרבים שחלו בשנים האחרונות במחקר טיפול ומניעת הדבקויות.

שכיחות תופעת ההדבקויות

בשנות השמונים המאוחרות ושנות התשעים המוקדמות התפרסמו מספר מאמרים בנושא האפידמיולוגיה של הדבקויות. כך למשל נמצא שעד 74% ממקרי חסימה של מעיים דקים קשורים להדבקויות. הדבקיות נמצאו כגורם העקרי לכאבי אגן כרוניים וכגורם חשוב בעקרות משנית בנשים – כ 20% מהמקרים מחקר SCAR:

מטרות המחקר הייתה ללמוד את היקף ההדבקויות לאחר ניתוחים ומידת המעמסה על שרותי הבריאות שהן מביאות. המחקר השתמש במאגר נתונים סקוטי ובו 5.1 מליון פציינטים וכלל איסוף וניתוח של כל האשפוזים של כל המנותחים בשנת 1986. המחקר כלל מעקב אחר כל האשפוזים למשך 10 שנים וחישוב הארעות שנתית של אשפוזים הקשורים להדבקויות. נכללו במחקר 29,790 מנותחים.

ממצאים: 35% מהפציינטים אושפזו שוב21,347 פעמים (ממוצע 2.1 פעמים) בשל מצבים הקשורים באופן ישיר או עקיף להידבקויות. במהלך 10 שנים אושפזו 35% מהמנותחים פעם אחת או יותר בשל סיבוכים הקשורים להדבקויות.5.7% מהאשפוזים היו קשורים ישירות להדבקויות. ניתוחים במעי הסופני (קולון ורקטום) שחלה וחצוצרה היו בסיכון הגבוה ביותר לצורך באשפוזים חוזרים בשל הדבקויות. כמות האשפוזים הלכה וגדלה עם השנים.

במחקר המשך (SCAR2 ) שבוצע לאחר כניסת לפרוסקופיה לטיפול בסקוטלנד לא נמצא שינוי באפידמיולוגיה של ההדבקויות. החוקרים מסכמים שהדבקויות עדיין מהוות מעמסה קשה למנותחים לרופאים ולמערכת הבריאות. ושהשכיחות צפויה לעלות בשל הזדקנות האוכלוסיה המנותחת. השימוש הגובר בלפרוסקופיה לא הביא לירידה משמעותית בכמות האשפוזים הקשורים להדבקויות

כיצד נוצרת הדבקויות?

הדבקויות הן תגובה של הרקמה לפגיעה. הפגיעה יכולה להיות מכנית, טרמית, כימית, חשמלית או רדיולוגית. הטראומה מעוררת שרשרת אירועים שבסופם נוצרים משקעי פיברין המחברים בין נקודות בחלל הצפק. החלמתו של חלל הצפק מהירה מאד וניתן למצוא הדבקויות כבר 3 שעות לאחר הנזק. רוב ההדבקויות זמניות ומתפרקות לאחר 72 שעות, אך בהעדר גורמי פירוק מספקים (כמו לאחר ניתוח גדול)או בהפרעה לתהליכי הפירוק (כמו באנדומטריוזיס או זיהום) יווצרו הדבקויות.

תוצאות של הדבקויות

הדבקויות עלולות לגרום חסימות מעי לאחר ניתוח, כאבי בטן ועקרות

דרכים למניעת הדבקויות

ניתן להפחית את שיעור ועוצמת ההידבקויות במהלך ניתוח על ידי מספר צעדים בסיסים, בינהם: מינימום נגיעה ברקמה, שימוש בתפרים עדינים ולא ריאקטיביים, הפחתת כמות הגופים הזרים, הפחתת הסיכון לזיהום, שימוש בהגדלה, מניעת התייבשות הפריטונאום, מניעה ככל האפשר מיצירת נזק רקמתי ושימוש בחשמל, ומניעת נשירת טלק מהכפפות. בלפרוסקופיה מתקיימים רוב התנאים הנ"ל.

דרכים נוספות למניעת הידבקויות קיימות 2 שיטות למניעת הדבקויות: מתן תרופות, בצורה סיסטמית או מקומית ושימוש בתכשירים: נוזלים המוחדרים לחלל הצפק ותכשירים יוצרי חייץ (Barriers) בחלל הצפק.

תרופות

נבדקו תרופות רבות, הן במתן תוך צפקי במהלך הניתוח והן במתן סיסטמי. לא נמצאה עדיין תרופה המונעת הדבקויות בצורה יעילה.

הזלפת נוזלים לחלל הצפק

הרעיון הבסיסי של הפרדה מכנית של אברי הבטן על ידי הצפתם בנוזל (Hydro-floatation) נבדק במחקרים רבים. שטיפת חלל הצפק על ידי תמיסות שונות לא הביאה להפחתת כמות ההדבקויות. לעיתים נצפו גם תופעות לוואי. חוסר היעילות של התמיסות נעוץ כנראה בהעלמותם המהירה מחלל הצפק. בשנים האחרונות נבדק נושא ההצפה מחדש, הפעם תוך שימוש בתמיסת Icodextrin 4%-ADEPT. יתרונה של תמיסה זו, המשמשת כבסיס לדיאליזה פריטונאלית הוא העלמותה האיטית מחלל הצפק, והשארותה בשטח הניתוחי בתקופה הקריטית של יום 4-5 לאחרי הניתוח בהם מתרחשות ההדבקויות.

בטיחות התכשיר

כדי לעמוד על נוחות השימוש והבטיחות של התכשיר הוקם ה ARIEL Registry. מניתוח נתונים של 1738 חולים לאחר לפרוסקופיות ופתיחות בטן. עולה שהשימוש בתכשיר קל פשוט ואינו מלווה בתופעות לואי משמעותיות. שני מחקרים בדקו את היעילות של התכשיר: PAMELA הוא מחקר שהוצג בכנסים אך תוצאותיו לא התפרסמו בעיתונות. המחקר מצא שIcodextrin-ADEPT מוריד שכיחות הדבקויות יחסית לתמיסת רינגר. במחקר אחר אצל 62 נשים נמצאה ירידה בכמות ההדבקויות, בהיקפם וחומרתם.

חומרים יוצרי חייץ ( Barriers)

חומרים אלו מונחים במקום בו קיים חשש ליצירת הדבקויות, כגון איזור ניתוח. החומרים מפרידים בין האיברים ועוזרים להחלמתך האיזור ללא הדבקויות.

Interceed היא יריעה של פחמימה מורכבת (ORC צלולוז מחומצן). היריעה נספגת בקלות, קלה לשימוש ומשפעלת את המערכת החיסונית. חסרונותיה הן: בכך שעלולה להנתק ולנדוד ממקום ההנחה ובכך שעוזרת רק באופן נקודתי. עם זאת הוכחה כיעילה באופן משמעותי במספר עבודות מבוקרות, הן במניעת הדבקויות ראשונית והן הפחתת התחולאה מהדבקויות.

Gore-Tex הוא חומר סינטטי הנמצא בשימוש נרחב כחומר טלאי בניתוחים לתיקון קרום הלב וכלי הדם. החומר נמצא יעיל מאד במניעת הדבקויות מקומיות אך שימושו מוגבל מאד בשל העובדה שדורש תפירה למקום הפעולה ודורש הסרה בניתוח נוסף.

לסיכום: הדבקויות מהוות בעיה שכיחה וקשה המטרידה חולים ורופאים, בעיקר במקרים של מחלות הקשורות קשר הדוק להדבקויות כגון אנדומטריוזיס. לאחרונה חלה פריחה במחקר ובהבנה של התהליכים הגורמים להדבקויות ומניעתן. מניעת הדבקויות תלויה מאד בצורת ואופי הניתוח כאשר ללפרוסקופיה יתרון גדול במניעת הדבקויות. מבין התכשירים למניעת הדבקויות בולטים שניים. האדפט חשוב בשל יכולתו למנוע הדבקויות נרחבות כמו במקרים של אנדומטריוזיס וזיהום מפושט ובשל קלות השימוש בו. האינטרסיד מתאים יותר למקרים בהם יש צורך במניעה מקומית של הדבקויות כמו בניתוחי הסרת שרירן. טכניקת ניתוח נכונה ושימוש באמצעים החדשים צפויים להוריד את שיעור ההדבקויות.

  •   בית הרופאים רח' ריינס 18 ת"א
  •   א', ב', ג': 8:00-13:00, ד' 16:00-22:00
  •   טלפונים: 03-5227474, 03-5278181
  •   פקס: 03-5239996